Sténose carotidienne asymptomatique : Étude CREST-2

L’essentiel : le stenting carotidien fait mieux que la chirurgie dans la prévention des AVC à 4 ans chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne sévère asymptomatique.

La méthode : 2 études ont été réalisées en parallèle chez les patients présentant des sténoses carotidiennes asymptomatiques ≥ 70 % dans 155 centres dans 5 pays. La première a comparé le traitement médical optimal vs associé au stenting (1245 patients) et la 2e a comparé le traitement médical optimal vs associé à la chirurgie (1240 patients).
Le critère primaire est un critère composite associant AVC et décès au 44 ème jour après la randomisation et l’incidence des AVC ischémiques sur un suivi de 4 ans.

L’analyse : dans le groupe stenting, l’incidence des AVC ischémiques a été à 4 ans de 6% dans le groupe médical seul et de 2,8% dans le groupe stenting (p=0.02). Dans le groupe chirurgie, cette incidence a été de 5,3% dans le groupe médical et de 3,7% dans le groupe chirurgie (p=0.24).
Concernant le critère primaire de J0 à J44 : dans l’essai stenting, il n’y a eu aucun AVC et décès dans le groupe médical vs 7 AVC et 1 décès dans le groupe stent. Concernant l’essai chirurgie, 3 AVC sont survenus dans le groupe médical vs 9 dans le groupe endartériectomie.
C’est le premier essai qui montre que le stenting assure une protection cérébrale supplémentaire par rapport au traitement médical seul. La chirurgie n’apporte pas de bénéfice dans cette étude.
Néanmoins, il n’y a pas d’indication actuelle de stenting dans les sténoses carotidiennes sans comorbidités. On réserve cette stratégie aux resténoses post-chirurgicales, aux sténoses radiques, aux sténoses avec accès chirurgical difficile ou cou hostile.
Enfin, n’oublions pas le poids du lobbying de l’industrie aux USA.

Thrombose veineuse profonde : faut-il indexer le taux de D-dimères en fonction de l’âge?

L’essentiel : le seuil de D-dimères ajusté en fonction de l'âge (âge x 10 µg) permet d'exclure en toute sécurité une thrombose veineuse profonde et d’éviter le recours systématique à l’écho-doppler.

La méthode : 3205 patients avec un âge moyen de 59 ans ont été inclus dans cette étude.
Les patients ont été évalués par le score de Wells, le dosage des D-dimères et l’écho-doppler veineux.
Parmi les 2169 patients présentant une probabilité clinique non élevée ou peu probable, 531 (24,5 %) avaient un taux de D-dimères inférieur à 500 µg/L et 161 autres patients (7,4 %) présentaient un taux de D-dimères compris entre 500 µg/L et leur seuil ajusté en fonction de l'âge. Aucun échec n'a été identifié chez les patients présentant un taux de D-dimères supérieur ou égal à 500 µg/L mais inférieur au seuil ajusté en fonction de l'âge.
Chez les patients âgés de 75 ans ou plus, l'utilisation du seuil ajusté en fonction de l'âge au lieu du seuil de 500 µg/L a augmenté la proportion de D-dimères négatifs de 33 sur 379 à 99 sur 379 sans aucun faux négatif.

L’analyse : cette étude est la première à montrer que le taux de D-dimères ajusté en fonction de l’âge permet d’écarter le diagnostic de thrombose veineuse profonde. Cette donnée peut s’avérer très utile dans le cadre de l’urgence. Elle avait déjà été validée dans l’embolie pulmonaire.