L’hémoglobine glyquée (HbA1c) racontée aux cardiologues et à d’autres. Le graal de la prévention cardiovasculaire en matière de diabète de type 2 est-il l’HbA1c la plus basse possible ? Faux… ou presque !

« La confiture, ça dégouline… plus on essuie, plus on allonge ! » chantaient les Frères Jacques dans une petite chanson, très drôle, en 1973 ! Le sucre, ça colle à tout ! Ça colle aux surfaces inertes comme aux tissus vivants !

L’HbA1c représente ainsi la proportion moyenne de l’hémoglobine qui a fixé, au cours des 2 ou 3 derniers mois, des molécules de glucose (C₅H₅O₅), libres dans le sang circulant. Plus la concentration de glucose est élevée, plus forte est la proportion d’hémoglobine qui porte du glucose. Un seuil ≥ 6,5% permet d’établir le diagnostic de diabète selon les recommandations actuelles des Sociétés Savantes, et ce, de part et d’autre de l’Atlantique. Le diabète est une maladie chronique, métabolique et artérielle au déterminisme génétique pour le type 2 (90% des diabétiques).

Au-delà du diagnostic du diabète (de type 2), le chiffre d’HbA1c sert également à juger de l’efficacité d’un traitement anti-diabétique (de types 1 et 2) et se révèle en relation étroite et proportionnelle (sauf à de très rares exceptions) avec les complications micro et macrovasculaires. Des données épidémiologiques solides permettent d’établir une relation étroite et proportionnelle entre des taux élevés et chroniques d’HbA1c et la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV), de l’insuffisance rénale et du cancer, sans compter l’invalidité liée à l’altération de l’acuité visuelle, aux amputations inhérentes aux plaies de pied. L’HbA1c est bien un marqueur biologique de valeur considérable.

Cela dit, le principe de bon sens, plus basse est l’HbA1c, meilleur doit être le pronostic cardiovasculaire des diabétiques de type 2 (DT2), qui fonde la direction de trois études randomisées de grandes envergures au début des années 2000 (ACCORD, VADT, ADVANCE), se trouve lourdement remis en cause par leurs résultats ! Une HbA1c au plus près d’un seuil physiologique ne s’accompagne pas d’une diminution significative de la morbi-mortalité CV. Pire, l’instabilité faite de variations marquées de l’HbA1c, de part et d’autre du seuil physiologique, est suivie d’un surcroît de mortalité, d’accidents CV, de complications microangiopathiques ! Tout cela fut ruminé, après une sérieuse période de stupeur et de perplexité. Et ce sont des études récentes de cohortes qui obligent désormais à se montrer bien plus nuancés dans les objectifs d’HbA1c pour éviter de nuire, comme cela fut le cas, et finir par améliorer réellement le pronostic CV des DT2. De ces études qui portent sur plusieurs dizaines voire centaine de milliers de patients suivis pendant 5 à 10 années, explorant la relation entre l’HbA1c et la mortalité toutes causes et spécifique (avec et sans diabète, d’ailleurs), il est possible de tirer les conclusions suivantes que… le bon sens aurait pu suggérer !... ^1,2.

Pour les DT2, âgés d’au moins 65 ans notamment, la relation entre le niveau d’HbA1c et la mortalité ne s’inscrit pas sous la forme d’une pente ascendante ! Plus l’HbA1c est basse, plus la vie est longue et inversement ! Non, ce qui se dessine, c’est plutôt une courbe en forme de U. La mortalité est la plus faible autour de HbA1c 6,5%. Le risque augmente non seulement à des niveaux élevés (>7,5% par insuffisance de traitement et/ou d’observance thérapeutique) mais aussi à un taux très faible d’HbA1c (<5,6%). Le surtraitement anti-diabétique marquée par une recherche effrénée (association d’emblée d’insulinothérapie-sulfamides hypoglycémiants notamment) et accélérée (≤ 3 mois) de l’euglycémie et ses risques quasi-inéluctables d’hypoglycémie chez des patients aux morbidités multiples, âgés, dénutris, donc fragiles, explique très vraisemblablement les résultats délétères, jugés initialement surprenants, inattendus, des études randomisées sus-citées du début des années 2000 ! En réalité, comme en tout l’excès est mauvais ! Le traitement anti-diabétique doit être adapté au profil de chaque patient. En termes d’objectif d’HbA1c, s’il faut très vraisemblablement être exigeant chez des patients jeunes, en bon état général, diagnostiqué précocément DT2, il faut savoir se montrer plus souple, en évitant les dérives élevées, chez des patients âgés dont le DT2 est ancien et déjà compliqué (notamment ceux jugés à risque CV élevé, a fortiori très élevé selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie)³. Bref, pas de dogmatisme thérapeutique avec la même recette pour tout le monde, mais plutôt un menu à la carte. Nuances !

Une note, enfin, pour les individus dits sans diabète. Le dessin de la mortalité n’est ni une droite, ni un U, mais une courbe en J inversé. Une HbA1c à 5,4% est associée au risque de mortalité le plus faible. C’est un taux très faible d’HbA1c (<5,0%) qui est associé à une surmortalité, traduction d’un état sérieusement morbide sous-jacent, très vraisemblable. Des valeurs légèrement plus élevées, jusqu’au « prédiabète » soit 5,7-6,4%, ne semblent pas exposées à un surcroît de risque¹. Pas de panique, pas de surtraitement mais des recommandations hygiéno-diététiques et des individus à revoir !

Bref, comme toujours, et c’est sans doute vrai pour le diabète, « Le mieux est le mortel ennemi du bien ! » (Montesquieu, 1655-1755).