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La Veille Bibliographique du CNCF est mise en ligne toutes les semaines. Recommandations européennes, études marquantes, comptes rendus de congrès et publications scientifiques sélectionnées par nos experts. Chaque édition est organisée par thématique — rythmologie, insuffisance cardiaque, HTA, imagerie, prévention, lipides, diabète — pour une lecture rapide.
Situation actuelle
Le débat entre les taux bas de LDL-cholestérol bas (LDL-C) et les effets adverses reste d’actualité au sein de la communauté cardiologique.
En effet, même si les hypolipémiants représentés initialement par les statines, puis plus récemment par l’ézétimibe, rejointe ensuite par les PCSK9i et l’acide bempédoïque, ont démontré une réduction des événements cardiovasculaires majeurs, l’innocuité d’un cholestérol bas reste l’objet de doutes pour certains médecins conduisant à la diminution voire à l’arrêt de traitements dont l’efficacité clinique est bien démontrée. Ces craintes et ce débat ne sont pas nouveaux et ont été initiés en 1989 à partir de l’étude multiple risk factor intervention trial (MRFIT). Cette étude observationnelle avait inclus 353 340 hommes pour un suivi moyen de 12 ans, et rapportait un excès d’hémorragies intracraniennes (HIC) et subarachnoïdiennes (HSA) avec une augmentation du risque absolu très basse, 0.0006 % pour HIC (n=277) and 0.0004 % pour HSA (n=139) pour les individus avec un cholestérol total inférieur à 160 mg/dL.
Le deuxième signal est survenu en 2008 avec l’étude SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) qui avait randomisé 4731 patients en post AVC entre l’atorvastatine 80 mg versus un traitement placebo. 55 patients sous atorvastatine 80 mg vs. 33 patients dans le groupe placebo avaient présenté une hémorragie intracranienne (0.011 vs 0.006 % - HR = 1.66, p=0.02). Malgré le faible nombre d’événements hémorragiques, ces données suscitaient le doute concernant la dangerosité d’un taux bas de LDL-C. L’analyse post hoc de SPARCL a montré que les HIC n’étaient pas augmentées pour les patients ayant les taux les plus bas de LDL-C mais chez ceux ayant un antécédent d’AVC hémorragique à l’inclusion.
Les autres études randomisées dans ce domaine ont publié des données rassurantes. L’étude IMPROVE IT a montré une réduction des événements ischémiques coronariens sans surcroît d’HIC pour des patients dont le taux de LDL-C était inférieur à 55 mg/d>l, avec un suivi supérieur à 8 ans.
Les autres études randomisées dans ce domaine ont publié des données rassurantes. L’étude IMPROVE IT a montré une réduction des événements ischémiques coronariens sans surcroît d’HIC pour des patients dont le taux de LDL-C était inférieur à 55 mg/d>l, avec un suivi supérieur à 8 ans.
L’étude TST menée par Pierre Amarenco a démontré qu’un objectif de LDL-c inférieur à 70 mg/d, le plus souvent atteint sous statines et ézétimibe, était associé à une réduction des AVC ischémiques sans excès d’HIC.
Les études évaluant les PCSK9i (Evolocumab dans FOURIER et OLE FOURIER, Alirocumab dans ODYSSEY Outcomes) ont confirmé que des taux bas de LDL cholestérol, y compris à un niveau inférieur à 30 mg/dL, étaient associés à une diminution accrue des événements cardiovasculaires majeurs, y compris les AVC ischémiques d’origine athéromateuse, là encore sans excès d’HIC.
En conclusion, les inquiétudes suscitées par certaines données épidémiologiques avec leurs biais inhérents à ce type d’étude ont été infirmées par plusieurs études randomisées évaluant les statines, l’ézétimibe et les PCSK9 inhibiteurs. Les objectifs de LDL inférieurs à 55 mg/dL voire inférieurs à 40 mg/dL pour les catégories à risque extrême devraient donc être appliqués sans crainte.
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