La chirurgie mitrale est-elle réalisée trop tardivement ?
Un succès et son revers

L’essentiel : les patients opérés pour une insuffisance mitrale (IM) le sont souvent un stade évolué de la maladie, avec un faible taux de réparation valvulaire et un taux de mortalité hospitalière élevé (4,5 %), bien que plus basse en cas d’IM myxomateuse (2,3 %, dont 1,8 % en cas de chirurgie isolée et 3,1% lors d'une chirurgie combinée).

La méthode :  registre multicentrique, rétrospectif, incluant de façon consécutive 3 522 adultes opérés en 2019 pour une IM isolée ou combinée, dans 40 centres en France et au Canada.

L’analyse : la prise en charge des patients a été tardive (43% en classe NYHA III-IV, 22 % en FA, 35% avec FEVG <60%, 22% avec PAPS ≥ 50mmHg) et, malgré les recommandations, moins de 3 % ont eu une chirurgie précocement. La cause de l’IM était le plus souvent myxomateuse (61 %), mais la quantification échocardiographique de l’IM n’a été rapportée que chez moins de la moitié des patients. Le taux global de plastie a été de 62 %, atteignant 80 % en cas d’IM myxomateuse, mais diminuant avec l’âge.

La fraction d’éjection ventriculaire gauche influence-t-elle le bénéfice des interventions sur la valve tricuspide ?

L’étude TRIGISTRY

L’essentiel : chez les patients ayant une insuffisance tricuspide (IT) sévère isolée, une intervention chirurgicale ou percutanée sur la valve tricuspide n'a été associée à un bénéfice en survie à 2 ans que lorsque la fonction ventriculaire gauche était préservée (FEVG ≥ 50 %) et aucun bénéfice n'a été observé en cas de FEVG altérée ou intermédiaire (< 50 %). Quelle que soit la FEVG, la persistance d’une IT résiduelle après intervention est associée à un pronostic défavorable avec un effet particulièrement marqué en cas de FEVG réduite.

La méthode : registre international multicentrique ayant inclus 2 384 patients avec IT sévère isolée, répartis selon la FEVG : préservée (n = 1 383), modérément réduite (n = 400) ou réduite (n = 601).

L’analyse : des résultats similaires ont été observés en regroupant chirurgie et traitement percutané. Ces résultats soulignent l’importance d’une sélection rigoureuse des patients avec FEVG altérée avant toute intervention tricuspide.

La réduction de la fuite tricuspide est-elle le principal déterminant du bénéfice clinique après réparation bord à bord ?
L’étude Tri.Fr

L’essentiel : chez des patients ayant une insuffisance tricuspide (IT) sévère isolée, la réparation tricuspide percutanée bord-à-bord (T-TEER) réduit significativement la sévérité de l’IT alors que son effet sur les paramètres classiques de fonction ventriculaire droite et sur le couplage ventriculo-artériel droit est limité.

La méthode : analyse échocardiographique centralisée (suivi moyen : 1 an) de 300 patients (âge moyen     78 ± 5 ans, 53,7 % de femmes) ayant une IT sévère isolée, inclus dans un essai randomisé multicentrique ayant comparé T-TEER + traitement médical optimal versus traitement médical optimal.

L’analyse : alors qu’aucune amélioration n’est observée sous traitement médical seul à 1 an, le T-TEER réduit significativement la sévérité de l’IT et améliore le score clinique composite et l’effet clinique augmente avec chaque grade supplémentaire de réduction de l’IT, mais n’est constaté que chez les patients ayant un couplage VD-AP préservé (TAPSE/SPAP ≥ 0,40).