Report de l’angioplastie coronaire chez les patients bénéficiant d’une implantation valvulaire aortique par cathéter (PRO-TAVI) : un essai contrôlé randomisé multicentrique, ouvert, de non-infériorité

L’essentiel : chez les patients atteints de maladie coronarienne bénéficiant d’un TAVI, le report de l’angioplastie coronaire n’était pas inférieur à une angioplastie réalisée avant la TAVI pour le critère composite à 1 an incluant mortalité toutes causes, infarctus du myocarde, AVC et saignements majeurs. Ces résultats suggèrent qu’une stratégie initiale conservatrice peut être appropriée chez certains patients, bien que les décisions thérapeutiques doivent rester individualisées.

La méthode : dans cet essai contrôlé randomisé, ouvert, initié par les investigateurs et mené dans 12 hôpitaux aux Pays-Bas, des patients candidats à une TAVI et présentant une maladie coronarienne ont été assignés aléatoirement, selon un ratio 1:1, soit à un report de l’angioplastie coronaire, soit à une angioplastie coronaire avant TAVI. La randomisation a été réalisée à l’aide d’un système en ligne, avec des blocs de taille aléatoire de 2 et 4, et une stratification selon la présence d’une atteinte de l’artère interventriculaire antérieure proximale. Le critère principal était un critère composite incluant la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et les saignements majeurs à 1 an. Le test de non-infériorité a été effectué dans la population en intention de traiter, avec une marge prédéfinie de 11 points de pourcentage.

L’analyse : entre le 7 octobre 2021 et le 19 novembre 2024, 466 patients ont été inclus : 233 ont été assignés au report de l’ICP et 233 à une ICP avant TAVI. L’âge médian était de 81 ans (IQR 78–84), et 166 (36%) des patients étaient des femmes. Le critère principal est survenu chez 56 (24%) des 233 patients du groupe « report » contre 60 (26%) des 233 patients du groupe « angioplastie avant TAVI » (différence de taux −1,7 % [IC 95% −9,5 à 6,2] ; hazard ratio 0,89 [IC 95% 0,62–1,28] ; p=0,0008 pour la non-infériorité ; p=0,68 pour la supériorité).

Résultats à 10 ans d’une prise en charge chirurgicale précoce ou d’un traitement conservateur du rétrécissement aortique sérré

L’essentiel : chez les patients asymptomatiques atteints de sténose aortique très sévère, la chirurgie précoce a permis de réduire le risque du critère composite comprenant la mortalité opératoire ou le décès d’origine cardiovasculaire par rapport à une prise en charge conservatrice sur une période de 10 ans.

La méthode : des patients asymptomatiques atteints de sténose aortique très sévère (définie par une surface valvulaire aortique ≤ 0,75 cm² et une vitesse maximale du jet aortique ≥ 4,5 m/s) à une chirurgie précoce ou à une prise en charge conservatrice, selon un ratio de 1:1. Le critère d’évaluation principal était un critère composite comprenant la mortalité opératoire ou le décès d’origine cardiovasculaire au cours d’un suivi de 10 ans.

L’analyse : au total, 145 patients ont été randomisés. À 10 ans, l’incidence cumulée de la mortalité opératoire ou du décès d’origine cardiovasculaire était de 1% dans le groupe chirurgie précoce et de 19% dans le groupe conservateur. Le décès toutes causes confondues est survenu chez 11 patients (15%) dans le groupe chirurgie précoce et chez 23 patients (32%) dans le groupe prise en charge conservatrice (hazard ratio : 0,42 ; IC à 95% : 0,21 à 0,86).